Rapport de Stage 9éme Session de l'Association des Techniciens de Dialyse à Saint Brieuc
jeudi 23 novembre 2000
vendredi 24 novembre 2000

Julie GICQUIAUD
Infirmiére de Dialyse
Polyclinique Saint Come COMPIEGNE

- Evolution des générateurs d’hémodialyse en vue du recueil des informations
Aspects théoriques
Aspects pratiques

- Concept de la télésurveillance globale
Aspects théoriques
Aspects pratiques

- Controverse :
quel est l’avenir de la technologie en dialyse : simplicité ou complexité ?

- Définition
- Terminologie
- télématique ou télémédecine,
- aspects juridiques
(intervention du Dr P.Landais, responsable du département de bio statistique, HP Necker, Paris)

La télémédecine ou plus généralement la télématique de santé a été définie par l’OMS en 1997 comme l’ensemble des activités, des services et des systèmes relatifs à la médecine réalisés à distance. Elle concerne l’ensemble des application médicales des techniques de communication et de traitement de l’information.
La télémédecine est employée dans deux domaines :
- les applications cliniques qui sont un outil pour soigner et traiter un patient
- les applications non cliniques qui sont un outil de formation et d’information.

L’information, qu ‘elle soit écrite, vidéo ou sonore peut être exploitée en temps réel ou être différée. Les supports de l’information peuvent être le réseau Internet, le réseau Intranet le téléphone, le fax, la radio, la vidéo, le satellite ,le câble.
Les intervenants sont de deux types :
- les demandeurs de l’information
- les référents pouvant répondre ou apporter les informations demandées

Les différents domaines de la télémédecine sont :
- la téléexpertise qui permet l’échange d’information entre deux médecins
- la téléassistance permet d’apporter une aide à un patient en situation d’isolement ou d’urgence par un médecin à distance.
- La téléconsultation
- Le télédiagnostic
- La téléradiologie
- La téléconférence
- La téléformation
- Le téléenseignement
- La téléintervention
- L’exercice médical en milieu dangereux (le milieu carcéral) pour éviter les évasions lors de transport en hôpital)
- L’assistance médicale aux Forces Armées
- L’assistance médicale auprès des équipes de scientifiques en milieu extrême.
A titre d’exemple, un des premiers domaines à utiliser la télématique dans le domaine de la santé fut la radiologie par la numérisation vidéo des radiologies pour permettre des expertises à distance.

La télémédecine doit avant tout apporter un gain de qualité par rapport à la médecine traditionnelle. C’est l’intérêt du patient qui doit être au centre de cette nouvelle approche de la médecine.

Plusieurs domaines peuvent concourir à augmenter la qualité des soins et de la prise en charge du patient.
C’est tout d’abord garantir la qualité de l’acte médical par :
- la consultation d’experts plus facile et plus rapide par le réseau du Net
- la rapidité de transmission des informations et dossiers médicaux pour une prise en charge plus rapide

Mais c’est aussi :
- un système permettant une collaboration médicale accrue en terme de diagnostic différentiel et échanges d’informations entre médecins
- un système de traçabilité des informations échangées
- un système de protection du secret professionnel

- la mise en place de réseaux Intranet sécurisés pour sauvegarder le secret professionnel et la prise en charge de leurs coûts d’installation

- le risque d’abandonner une médecine humaniste et de réduire la présence du médecin auprès du patient. La réponse est que la télémédecine permettrait de se libérer des tâches administratives et de passer plus de temps auprès du patient.

- la compétence des demandeurs d’information médicale (car si un demandeur donne une information incomplète ou erronée à l’expert cela pourrait entraîner des erreurs de diagnostic. Il est soulevé l’importance de la mise en place d’une signature électronique et la nécessité d’un dialogue entre les demandeurs et les experts afin d’éviter les problèmes d’erreur de diagnostic par manque d’information.

- la responsabilité de l’intermédiaire ( infirmières) entre le patient et le médecin lors de consultations de télé médecine

Tout ce système ayant comme préalable une évolution des esprits en matière de médecine aussi bien au niveau des praticiens que des patients.

Le projet télénéphro :
L’hémodialyse au Canada a une particularité géographique : chaque centre d’hémodialyse est très espacé, environ 400 km.
6 médecins s’occupent de 126 patients dialysés et 97 patients en dialyse péritonéale dans un seul centre lourd, d’où la difficulté de s’y rendre 3 fois par semaine pour les patients en dialyse et les risques durant les trajets d’autant plus que les transports sont à la charge du patient.

- la prise en charge de plus de patients
- une meilleure accessibilité au service
- une meilleur qualité des soins
- un programme éducatif des populations autochtones locales en matière de diabète et de dépistage de l’insuffisance rénale

Le projet télénéphro a permis de mettre en place des petits centres de dialyse dirigés depuis le centre lourd de référence grâce à un ordinateur que l’on peut déplacer au lit du patient durant la dialyse.

- d’un moniteur permettant au médecin d’un centre lourd de connaître en temps réel les données biologiques, cliniques, les paramètres de dialyse ainsi que toutes les données historiques du dossier médical et du traitement de chaque patient.

- d’un système vidéo permettant au médecin de visualiser en temps réel les plaies ou les fistules de chaque patient et ainsi d’adapter la prescription en matière de soins ou de ponction ; ces images peuvent également être archivées pour un meilleur suivi des lésions cutanées ou du développement des fistules.

- d’un stéthoscope électronique permettant, par l’intermédiaire de l’infirmière sur place, de réaliser des consultations à distance.

- d’un casque qui permet de parler en temps réel avec le patient lors de la consultation de dialyse tout en conservant le secret professionnel.

Toutes ces innovations permettent à un seul médecin de suivre en temps réel la dialyse de chacun de ses patients, de réaliser des consultations, de faire des ordonnances et de concentrer par ordinateur dans le dossier du patient toutes les données permettant une meilleure prise en charge.
Il permet également de supprimer les supports papier.
La proximité des petits centres de dialyse proches des lieu de vie des patients donne un confort de vie par la réduction du temps du transport.

Pour ce faire, tous ces centres sont reliés par réseau Intranet sécurisé, destiné uniquement à l’ information des centres de dialyse du projet télénephro et non accessible par le réseau Internet pour un maximum de sécurité et de confidentialité.

Le bilan provisoire de ce projet est une satisfaction du client, une qualité du service identique, un coût égal au bénéfice retiré, une efficacité clinique et une transférabilité sur d’autres domaines médicaux comme la radiologie, la dermatologie, la cardiologie.

Le temps de maintenance réalisé par les techniciens de dialyse n’est pas augmenté grâce à un logiciel de télésurveillance permettant d’accéder aux données techniques des machines.

Les inconvénients décelés sont une augmentation du temps de consultation par patient et une augmentation de 10 % des coûts de la dotation globale (sans compter les coûts évités).

La télésurveillance en auto dialyse
Expérience française
Dr.H.Fessi, néphrologue à l’hôpital Tenon, Paris.

C’est un centre d’auto dialyse où les générateurs Integra ont été mis en réseau avec le serveur du centre de dialyse de l’hôpital. Les patients, après avoir été formés durant huit semaines dans le centre de l’hôpital avec leur carte personnalisée dialpass, se rendent dans le centre d’autodialyse, ils insèrent leur carte dialpass dans le générateur. Le serveur transmet alors au centre de l’hôpital les données recueillies ( le poids, la tension artérielle).
Une fois branché, le médecin a une vision globale de la salle de dialyse, avec pour chaque patient, en temps réel, les données de dialyse (KT/V, dialysance, pression veineuse, perte de poids totale), les alarmes durant la dialyse.

Le médecin peut donc intervenir à tout moment de la dialyse pour faire modifier par l’infirmière des paramètres durant la séance. Ce système permet également d’avoir une traçabilité de ces données.
Le patient acquiert beaucoup plus d’autonomie et peut dans une certaine mesure prendre en charge sa dialyse en fonction de la qualité de celle-ci et du temps qu’il veut réaliser.

- d’éviter les erreurs d’affichage des données
- d’ajuster le traitement de dialyse selon l’efficacité en temps réel de celle-ci
- de détecter les dysfonctionnements
- de responsabiliser les patients
- d’avoir une traçabilité de l’utilisation des générateurs (maintenance, suivi des générateurs utilisés par les patients ayant des sérologies HIV et HCV positives.

Evolution des générateurs d’hémodialyse en vue du recueil des informations
Aspects théoriques :E.Louvet, ingénieur informatique, Laboratoire Hospal SA

Le générateur de dialyse grâce à des logiciels (par exemple Dialmaster) permet de stocker des données médicales aussi bien que techniques pour permettre un meilleur suivi et une meilleure qualité de dialyse par les générateurs .

Le logiciel permet de mettre en mémoire toutes les données de la séance de dialyse en temps réel et de les sortir imprimées sur la feuille de séance par la suite. Ces données pourront être reprises par le médecin après la dialyse pour mesurer et améliorer la qualité de dialyse.
Ce logiciel permet également d’avoir une traçabilité des données de dialyse et pouvoir ainsi mettre en relation les paramètres de plusieurs séances et l’état clinique du patient (retrouver les causes d’un incident clinique)

Au niveau technique, ce logiciel peut donner un historique de chaque générateur pour avoir une traçabilité :

- des désinfections
- des heures d’utilisation
- des alarmes survenues
- des problèmes rencontrés
- des réparations effectuées
- du calendrier de maintenance

Toutes ces données vont permettre aux techniciens de dialyse de réaliser de la maintenance prédictive sur les générateurs, c’est à dire prévoir à l’avance les réglages, les calibrations, les changements de pièce en fonction des données techniques avant que la machine ne soit en panne.

Ce logiciel permet également au générateur de décrire la panne et permet donc au technicien de se déplacer avec, dés le départ, les outils ou pièces de rechange adéquats pour une intervention ciblée.

Dans le cadre de l’assurance qualité, qui est et sera de plus en plus demandée dans tous les secteur médicaux, l’installation de programmes pouvant conduire à une meilleure prise en charge du patient constitue un intérêt majeur.
C’est une démarche qualitative ainsi qu’un contrôle qualité hors pair grâce au stockage de ces données.

Le but de ces systèmes est d’utiliser les informations données par le générateur afin d’améliorer et de modifier immédiatement le traitement de dialyse du patient.

Pour ce faire, seules les données pertinentes, utilisables et utilisées doivent êtres retenues, au risque de se retrouver avec une quantité de données qui n’apporterait pas de réel progrès dans le domaine qualitatif de la dialyse :

- Elles doivent correspondre à une réalité dans la pratique quotidienne de la dialyse.
- Les données retenues doivent toutes êtres en lien avec l’objectif principal, la survie du patient.
- Elles doivent êtres faciles à interpréter par tous les praticiens.

Dans ce sens le KT/V est une des données les plus utilisées et permet de bien évaluer la valeur qualitative d’une séance de dialyse. Elle permet de plus de dépister précocement toute variation anormale de la qualité de dialyse grâce au KT/V cible et ainsi de rajuster durant la séance ou plus tard les facteurs pouvant entraîner sa chute (l’abord vasculaire, le débit, la prescription, le temps, la membrane …).
Il serait alors intéressant de constituer une norme de KT/V pour ainsi mettre en place une limite d’alerte en dessous de laquelle le générateur puisse prévenir l’équipe soignante.

L’intérêt de la collection de données par le générateur durant les séances de dialyse est un dispositif du plus grand intérêt pour la qualité de dialyse si toutefois les outils retenus restent simples et pertinents.

Concept de le télésurveillance globale
Aspect théorique, Mme Marie-José Caillères, Président Directeur Général, Laboratoire Temedis-Sined, Orsay.

Le système de la télésurveillance globale permet une approche globale de tous les instruments pouvant être mis à la disposition du patient durant les séances d’autodialyse ou de dialyse à domicile.
Ce système relie entre eux tous les éléments d’une prise en charge de dialyse aussi hétérogène soient-ils sur une interface universelle très facile d’accès. Il relie donc entre eux le générateur de dialyse, le lit balance, le tensiomètre ou tout autre appareil.

- des paramètres de la dialyse
- de la prise de poids inter dialyse
- de la tension artérielle pré, post et durant la dialyse
- des alarmes survenues
- des évènements durant la séance
- des procédures de désinfection du générateur

C’est pour le personnel un appareil convivial et simple d’utilisation et pour le patient c’est une sécurité supplémentaire dans la dialyse à domicile, cela lui facilite le suivi de son traitement par le médecin et l’équipe soignante.

L’intérêt de ce système en centre lourd ou en autodialyse est d’avoir une vision de l’unité globale avec pour chaque poste les données de tous les appareil reliés au patient et également la possibilité de réaliser des réglages ou de rentrer des données propres à chaque patient par l’intermédiaire d’une carte personnelle sur laquelle se trouvent les prescriptions médicales de dialyse et de surveillance de paramètres.
Ce système est très facile d’installation car il nécessite juste un serveur dans les centres et est simplement relié à une prise de téléphone quand le patient se trouve à domicile.

Depuis juin 1999, l’unité d’hémodialyse adulte de l ‘hôpital Necker est équipée du système vu précédemment : le système SINED.

Les 15 postes de dialyse de cette unité sont tous reliés à une SINEDbox qui collecte les différentes informations pour chaque patient relié à ce boîtier (générateur, tensiomètre, cardioscopes, lit balance, saturomètre …)
Les informations recueillies sont directement et en temps réel envoyées vers le serveur lui même relié à 4 ordinateurs PC (secrétariat, infirmières, surveillante, médecins).

En direct de la salle de conférence de St Brieuc, le Dr M.Touam rentre (par le biais d’une prise de téléphone le reliant au service Intranet) en relation avec le serveur de son service de dialyse à l’hôpital Necker.

Nous assistons alors en direct à une séance de dialyse où chacun des paramètres de dialyse est figuré sur chaque poste de dialyse.

On peut voir en temps réel alors que des patient sont branchés à plusieurs centaines de kilomètres de St Brieuc, l’évolution de la dialyse pour chaque patient( les pressions, le KT/V, les alarmes, le poids à perdre, le temps restant de dialyse) ou encore le mode de désinfection dans lequel se trouve le générateur.

- une surveillance aisée
- une traçabilité des données de dialyse
- une affectation automatisée des postes de dialyse
- un historique de chaque générateur pour permettre un meilleur suivi des désinfections et des incidents techniques en vue d’une maintenance technique prédictive.
- Une surveillance plus proche des centres d’autodialyse(en projet)

Télésurveillance et le web cam
B.Thuillet, chef produits, laboratoire Fresenius.

La Web cam est une petite caméra reliée à l’ordinateur ou à un générateur qui permet d’avoir des images en temps réel et à distance du poste de dialyse et du patient sur ce poste.
Ce système :
- renforce l’efficacité de la télésurveillance
- permet un contact direct avec le ou les patients
- permet une meilleure surveillance de la dialyse à domicile

Controverse
Quel est l’avenir de la technologie en dialyse : simplicité ou complexité
(Pr T.Petitclerc,Dr P.Simon)

Les points positifs de la technologie en dialyse sont qu ‘elle est plus adaptée au confort du patient, elle est plus proche d’eux dans la surveillance. L’information est plus accessible. Par contre, il faut absolument éviter que la dialyse devienne une « télédialyse », que le patient se retrouve isolé avec sa machine et que les générateurs deviennent trop complexes.

Jusqu’où peut-on aller ?
CH.Rapin, ingénieur, CGEM division SOFMED, Villejuif.

La télémaintenance est un système et des procédures permettant d’effectuer à distance :
- des dépannages ou des diagnostics de panne
- d’assurer un support à l’utilisateur ou au technicien

Les limites de ce systèmes sont :
- le respect de la confidentialité des patients
- la nécessité de la mise en place d’un système Intranet unilatéral (Internet ne pouvant être utilisé du fait du risque de piratage des données)
- une sécurisation de tous les systèmes pour ne pas mettre en danger le patient

Les intérêts de ce systèmes sont :
- un temps de réparation plus rapide
- une meilleure coordination des planning de maintenance prédictive

C’est un mode de maintenance sur plusieurs niveaux. La maintenance réactive qui intervient lorsqu’une panne ou un problème arrive. C’est également la maintenance proactive qui prévient les pannes en effectuant les réglages, les changements de pièce, les calibrations selon un calendrier de maintenance prédictif. C’est enfin la maintenance interactive qui permet l’échange et la formation de l’utilisateur de la machine.

Selon les études récentes, on peut constater que 25% des problèmes peuvent être réglés par télémaintance. C’est autant de temps qui permet au technicien de ne pas se déplacer et donc une prise en charge plus rapide des pannes.

La télémaintenance a désormais à sa disposition de multiples services pour aider le technicien de dialyse dans ses actes.

- la formation des techniciens par des fiches pratiques ou des vidéos
- des procédés de maintenance pré-établie
- un historique de la maintenance et des réparations effectuées sur chaque générateur
- le descriptif des examens à effectuer pour éviter les pannes sur la machine
- l’accès à des nouveaux logiciel pour générateur
- une communication directe avec Général Electrique pour trouver la solution à un problème et une traçabilité des demandes et des appels vers ce service

Télémaintenance du générateur et du traitement d’eau.
A.Boré, responsable produits, laboratoire Gambro.

Le système Med-GSS est un système de surveillance d’information relative du matériel que ce soit le générateur de dialyse ou le traitement de l’eau. Ce système collecte donc deux types de données : les données médicales et les données techniques.

Un boîtier est placé au lit du patient qui permet de recueillir les données du générateur, de la carte à puce personnalisée, du lit balance, du tensiomètre …
Le serveur relie tous les boîtiers de chaque poste de dialyse afin d’avoir une vision globale de l’activité de dialyse mais également du traitement d’eau.
Ces données sont accessibles sur le PC relié au réseau par le médecin, le technicien et l’infirmière.

Ce système permet une surveillance à distance globale de toutes les données de dialyse aussi bien techniques que médicales.
Les données ainsi récoltées sont sauvegardées indéfiniment pour les données techniques et médicales.
Les données du traitement d’eau sont gardées 24 heures en mémoire avec une possibilité de calcul de données durant la séance.

En pratique, ce système est utilisé à Morlaix dans un centre d’auto dialyse. Les données sont transférées vers le centre de dialyse de Brest . Les activités des techniciens de ce centre se découpent comme ceci :

- 25% du temps est utilisé pour le trajet d’un centre à un autre
- 41% du temps est utilisé dans la maintenance préventive
- 24% du temps est utilisé dans la maintenance curative

La télémaintenance permet d’analyser la panne avant de se déplacer sur place et ainsi réduire le temps en trajet et les déplacements inutiles.

Grâce à la télésurveillance, le technicien va analyser le problème pour détecter une « fausse panne » qui ne nécessite pas son intervention et pouvant être réglée par une modification des paramètres ou des alarmes, d’ une vraie panne.
Le technicien peut alors en fonction des données envoyées par le générateur ou le traitement d’eau préparer son intervention en réalisant un diagnostic avant de se déplacer et ainsi emmener le matériel ou les pièces nécessaires à son intervention et lui éviter des aller-retour.
Le technicien visualise, analyse et prépare son intervention en fonction de la panne permettant une diminution des arrêts de fonctionnement par la détection de « fausses pannes », une réduction des déplacements, une planification optimisée des maintenances prédictives et donc une meilleure maîtrise des coûts de maintenance.

Télémaintenance, télédiagnostic du générateur.
H.Espérito, directeur régional, laboratoire Bellco.

- la télémaintenance mono-directionnelle qui stocke les données, analyse les alarmes et l’évolution des paramètres techniques.
- la télémaintenances bi-directionnelle qui fait un diagnostic des problèmes, met à jour les logiciels, change les configurations, peut effectuer à distance les réparations si elles ne sont pas de type hydraulique.
-
Or 90% des pannes sur les générateurs de dialyse sont de type hydraulique. C’est une des limites majeures de la télémaintenance en dialyse.

La troisième solution est la maintenance assistée par ordinateur ou MAO.
Ce système permet de guider le technicien dans sa maintenance.
Le logiciel pilote la machine pour faire les réglages ou réparations et dans quelles conditions celles–ci doivent être réalisées.
Des procédures guident le technicien et remplacent les documents techniques papier.
Des protocoles de check list à effectuer facilitent l’entretien courant de chaque générateur pour le technicien.

Le technicien peut visualier sur l’écran le schéma des circuits de la machine et ainsi être guidé durant sa réparation.
Plusieurs niveaux de maintenances sont répertoriés de 1 à 5 , la première pouvant être réalisée par l’IDE, la cinquième devant être réalisée par le constructeur.

- réduire l’indisponibilité des machines
- optimiser la qualité de la maintenance
- systématiser les protocoles de maintenance prédictive ou curative
- former le technicien à des procédures

Les craintes des techniciens présents sont un assistanat des techniciens aboutissant à terme à une dévalorisation du métier de technicien.
Le bénéfice est, par l’intermédiaire de ces protocoles qualité, une assurance qualité accrue qui est un cheval de bataille de la médecine moderne.

Les systèmes GMAO permettent-ils une télémaintenance prédictible ?
Ch.Rapin, ingénieur, CGEM division SOFMED,Villjuif.

Le GMAO est la gestion de maintenance assistée par ordinateur. Son but est d’organiser et d’optimiser

- les interventions de maintenance
- les planning de maintenance prédictive
- la gestion des stocks de matériel et de pièces
- les coûts par service de soins

Son utilisation n’intervient pas que dans la dialyse mais dans toute structure biomédicale, technique ou générale.
La traçabilité étant dorénavant une pratique obligatoire dans le domaine médical et de plus en plus dans tout autre domaine, ce système répond donc aux attentes des services de soins.

Ce système, par l’intermédiaire d’Internet, décèle un problème sur une machine grâce à des capteur qui envoie une alarmes aux systèmes GMAO. Le système se met en marche en établissant un bon de travaux. Le problème est analysé et en fonctions des données du GMAO envoie la solution aux techniciens.

- une élaboration de statistiques des appels, des maintenances et des interventions
- une analyse des pannes répétitives
- une recherche des causes de pannes
- l’établissements de plans de maintenance
- un retour des informations à l’utilisateur lui permettant de prendre des décisions techniques, de modes de fonctionnement, de coût plus adapté et plus éclairé.

Pour quelles raisons mettre en place une GMAO (gestion de maintenances assistée par ordinateur) ?
C’est tout d’abord pour améliorer la maintenance :

- moins de pannes
- meilleure disponibilité
- moins de dépenses
- meilleure qualité

La GMAO est une analyse rétrospective des données, pannes, interventions, solutions et pertinences de celles-ci, des coûts et rapidité de la maintenances réalisée auprès des matériels.

- de faire une analyse de façon méthodique, documentée, objective et rationnelle
- de permettre une mise en évidence et une évaluation claire des problèmes
- de permettre une traçabilité

- réduire les pannes
- augmenter la maintenance prédictive
- mettre en place des procédures de qualité, formalisées, reconnaissables par tous et utilisables
- mettre en valeur les besoins de formation
- connaître et documenter les coûts de matériels

Le but de la GMAO est de formaliser, maîtriser, rendre cohérente, structurée et systématique donc utilisable la maintenance.
Cela permet de prévoir, cibler et maîtriser les coûts de financement.

De plus ce système peut se répercuter sur l’établissement d’une fiche d’alerte dans le cadre de la matério-vigilance et être envoyé directement au ministère.

Serait-il possible de fabriquer des pièces et matériaux ayant une valeur prédictive dans leur construction même , pouvant permettre ainsi d’avoir des signes avant-coureurs de panne et non pas des matériaux trop performants et cassant sans prévenir. C’est peut être là l’avenir de la télémaintenance prédictive.

Les réseaux du futur

Le réseau de soin est une forme organisée d’actions collectives apportées par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou des populations à un moment donné, sur un territoire donné. C’est « une possible reconstruction de la médecine ».

Le réseau de soin a pour but de développer une médecine :

- transversale
- volontaire
- globale dans la prise en charge du malade
- qui a une action préventive collective
- qui a un rôle d’éducation auprès des populations

- d’optimiser l’accès aux soins
- de respecter les principes de continuité, de globalité et de cohérence des soins
- d’accroître la compétence individuelle et collective
- de reconnaître et d’améliorer les compétences