20ème session de formation les 24 & 25 novembre 2011 à Clermont Ferrand
BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
A retourner avant le 20 Octobre 2011 à l’adresse suivante :
Association des Techniciens de Dialyse - 13, rue du Fonds Pernant – ZAC de Mercières n°3 – 60200 COMPIEGNE
' 03.44.23.55.55 ou 06.87.52.20.10 – Fax : 03.44.23.55.77 – email : info@dialyse.asso.fr
Participant :
Civilité :           Madame *            Mademoiselle *                  Monsieur *
Nom : __________________________ Prénom : ________________________Fonction :_____________________
Association, Organisme, Société : _________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code Postal : ________________Ville : ___________________________________________________________
'______________________ Fax : ____________________ email : ___________________________________

Nom et adresse de l’organisme prenant en charge la formation s’il est différent de l’adresse de l’employeur :
__________________________________________________________________________________
Date d’arrivée prévue à Clermont Ferrand : _____________________retour prévu le : ________________________
Mode de Transport (cocher la case correspondante) : Voiture *    Train *       Avion *

Droit d’inscription à régler à l’ordre de l’ATD - (Cocher la case correspondante) :
- Inscription Adhérent ATD avant le 20 Octobre 2011 (à jour de cotisation)    ____________     241 €  *
- Inscription Adhérent ATD à partir du 20 Octobre 2011 (à jour de cotisation) __________       272 €  *
- Inscription Non Adhérent avant le 20 Octobre 2011 _____________________________        272 €  *
- Inscription Non Adhérent à partir du 20 Octobre 2011 ____________________________  298 €  *

Convention de formation :
L’Association des Techniciens de Dialyse est enregistrée comme organisme de formation continue sous le n° 22.60.01389.60
Je souhaite recevoir une convention de formation :          OUI *       NON *
HOTELLERIE :
Prix moyen TTC (TVA 19,6%) estimatif par chambre pour 1 personne et pour 1 nuit hors Pt Déjeuner.
Date d’arrivée : _______ Novembre 2011        Date de Départ : ________ Novembre 2011   Nombre de nuits : _______

La réservation de chambre d’hôtel ne sera prise en compte qu’accompagnée du règlement, le solde devra être réglé par le participant à l’hôtelier le jour de son départ.

Règlement : Droit d’inscription : ________ + Dîner non adhérent : _______  + Hôtellerie : ________ = ____________

Règlement par virement ou par chèque à l’ordre de l’ ATD.

IMPORTANT
Annulations Inscriptions et repas : Les annulations reçues avant le 29 Octobre 2011 pourront faire l’objet d’un remboursement des sommes versées, déduction faite de 60 euros pour les frais administratifs. Après cette date, aucun remboursement ne sera effectué.
Annulation Réservation hôtelière : Jusqu’au 20 Octobre 2011, les arrhes seront remboursées. Au-delà, le remboursement sera soumis à l’appréciation des hôteliers. A moins de 48h, l’hôtelier est susceptible de facturer la totalité du séjour.
J’ai pris bonne note des formalités d’inscription et d’annulation à cette manifestation et en accepte les conditions.

A : ______________________ le : _____________________ Signature :