D ialyse pédiatrique : Dialyse péritonéale chez l'enfant M. FISCHBACH - J. TERZIC et l'équipe de dialyse pédiatrique de Strasbourg   La dialyse péritonéale est la technique d'épuration extrarénale la plus facile à mettre en œuvre, même chez les très jeunes enfants. Elle est devenue la technique d'épuration extrarénale chronique la plus utilisée chez l'enfant de moins de 15 ans dans de nombreux pays, sous forme de dialyse à domicile. Elle crée un degré d'indépendance, mais aussi de responsabilité. La dialyse péritonéale chronique à domicile est le plus souvent prescrite chez l'enfant sous la forme d'une dialyse péritonéale automatique (DPA), bien plus que d'une dialyse péritonéale continue en ambulatoire (DPCA). LE PERITOINE : MEMBRANE DE DIALYSE Le péritoine est la plus grande membrane séreuse de l'organisme humain. Il est formé de deux feuillets, le feuillet viscéral et le feuillet pariétal. Le péritoine viscéral entoure les viscères abdomino-pelviens et le feuillet pariétal tapisse les parties internes des parois abdominales pelviennes et diaphragmatiques. La cavité péritonéale est l'espace potentiel situé entre ces deux feuillets péritonéaux. Dans des circonstances normales, la cavité péritonéale est quasi virtuelle. En procutibus, la partie la plus déclive de la cavité péritonéale constitue le cul-de-sac de Douglas. C'est dans cette partie qu'est positionnée le plus souvent l'extrémité du segment intrapéritonéal des cathéters de dialyse péritonéale, en paramédian pour éviter la compression rectale. La surface totale du péritoine est globalement proportionnelle au poids et à la taille du sujet. Elle est estimée à une valeur de 383 à 450 cm²/kg de poids corporel chez l'enfant, et des valeurs plus faibles ont été notées chez l'adulte : 177 à 284 cm/kg. En fait, l'expression de la surface péritonéale par rapport à la surface corporelle donne un ratio indépendant de l'âge. Ceci plaide pour l'intérêt de pondérer les prescriptions, tout particulièrement du volume de dialyse péritonéal en fonction de la surface corporelle. Le péritoine pariétal, le plus important pour les transferts péritonéaux, représente environ 10 % de la surface péritonéale totale, alors que le péritoine viscéral épiploïque et hépatique représente 90 % de sa surface. Le péritoine pariétal est très vascularisé : la densité en capillaires y est beaucoup plus élevée que dans le péritoine viscéral ou l'épiploon. De plus, les feuillets péritonéaux ont un riche réseau lymphatique, particulièrement dense au niveau du péritoine sous-diaphragmatique. Au décours d'une dialyse péritonéale, le liquide de dialyse est en inter-relation : D'une part, avec les lymphatiques, lieu d'échange par différence de pression, essentiellement sous forme d'une rétrofiltration, qui via le canal thoracique se jettera dans la circulation générale, D'autre part, avec le péritoine, véritable membrane de dialyse, complexe et dynamique représenté par le mésothélium, l'interstitium et la paroi capillaire (matrice extracellulaire). La membrane de dialyse péritonéale peut se décrire sous la forme d'une surface anatomique, contact en relation avec le dialysat, et fonctionnelle : la surface anatomique est invariante en fonction de l'âge, si elle est exprimée par unité de surface corporelle (BSA ; m²). D'où l'importance de la prescription du volume de remplissage péritonéal en fonction de la surface corporelle, afin de maintenir fixe le ratio volume infusé sur surface péritonéale la surface contact, membrane humide (wetted area) qui n'est qu'une fraction de la surface anatomique péritonéale. Elle peut être mesurée par des techniques de tomographie. Cette surface contact est vraiable, influencée par la position du patient, le volume infusé, l'agitation, des substances pharmacologiques (par exemple surfactant…) la surface fonctionnelle, une structure complexe non seulement constituée de capillaires, mais aussi de matrice extracellulaire et de la barrière mésothéliale. La matrice extracellulaire a un rôle mal précisé ; la pression intrapéritonéale aurait un impact sur la géométrie d'un de ses principaux constituants : l'acide hyaluronique. En cas d'acceptation de pression, l'encombrement moléculaire opposerait une barrière au passage tout spécialement aux protéines. Les capillaires constituent la structure la plus impliquée fonctionnellement dans les échanges de la membrane de dialyse péritonéale. Cette perméabilité capillaire est décrite par la théorie des pores capillaires. Ainsi la surface péritonéale fonctionnelle est souvent assimilée à la surface vasculaire. La densité des capillaires (néoangiogénèse) et leur perméabilité (fonctionnelle, organique) régissent la fonction dialytique péritonéale. Les échanges sont essentiellement réalisés quantitativement et qualitativement entre le dialysat et la paroi des lumières capillaires. C'est pourquoi, le péritoine fonctionnel est souvent appelé surface vasculaire péritonéale (vascular membrane area). Les échanges au travers de cette membrane vasculaire peuvent être décrits selon le modèle des trois pores de Rippe et Haraldsson. Il existe trois types de pores capillaires : les petits pores (40 à 50 Å), ce sont des espaces intercellulaires entre les cellules endothéliales, très nombreux. Leur fonction essentielle est le transfert de l'eau et des solutés dissous, urée, créatinine. Les grands pores (150 Å) sont très peu nombreux. Ils ne représentent que 0,1 % du nombre total des pores. Leur fonction essentielle est le passage de grosses molécules. Les ultra petits pores sont très nombreux (< 5 Å), ce sont les canaux de l'aquaporine 1 au niveau des cellules endothéliales capillaires péritonéales. Leur fonction essentielle est le passage de l'eau, dite eau libre sans soluté dissous (sans Na). Les transferts à travers la membrane péritonéale sont la résultante de transferts par convection et par diffusion. Les transferts par diffusion sont provoqués par la différence de concentration de soluté entre le dialysat et le sang. Le modèle des trois pores n'est pas indispensable pour comprendre ce phénomène simple, car les mouvements sont essentiellement conditionnés par le gradient de concentration de part et d'autre de la membrane péritonéale. Les transferts par convection résultent d'une différence de pression de part et d'autre de la membrane péritonéale. Les pressions mises en jeu sont les pressions hydrostatiques et les pressions osmotiques. La pression osmotique peut être cristalloïde, c'est-à-dire induite par des petits solutés solubles comme le glucose, elle peut également être colloïde, c'est-à-dire induite par de gros solutés comme l'icodextrine. En fonction de la nature de la pression exercée osmotique ou colloïde, osmotique cristalloïde ou hydrostatique, les résultats sur les transferts de l'eau et des molécules sont différents, car leur action sur les pores endothéliaux grands, petits ou ultra petits est différente. Les ultra petits pores sont essentiellement régis par des gradients de pression osmotique cristalloïde, glucosée. Il s'agit de transferts d'eau libre dans les canaux transcellulaires, aquaporines. Le gradient osmotique cristalloïde de dialysat généré par sa haute teneur en glucose entraîne une ultrafiltration d'eau libre sans sodium. Les grands pores sont le siège de mouvements d'eau et de soluté, mus presque exclusivement par le gradient de pression hydrostatique. Il convient de rappeler que ce gradient de pression hydrostatique est également le principal moteur de la rétrofiltration lymphatique. Au travers de ces grands pores, grâce au gradient de pression hydrostatique, les molécules de gros diamètre peuvent passer. Les petits pores sont le siège de mouvements d'eau et de soluté, régis par les gradients de pression hydrostatique et osmotique colloïde. Ils permettent donc le transfert d'eau et de soluté, en quantité liée. L'icodextrine est un exemple de pression osmotique colloïde d'un dialysat. La surface péritonéale, surface de contact et/ou surface fonctionnelle est variable selon la position du sujet et le volume de dialysat péritonéal infusé. La surface péritonéale recrutée en position couchée est pour un même volume de dialysat péritonéal prescrit supérieure de 20 % à celle recrutée chez un sujet debout. Les performances d'épuration sont donc majorées pour un même volume de dialysat en position couchée, position habituelle chez les enfants sous cycleur, par rapport à une position debout, position habituelle chez les enfants en DPCA. Selon l'importance du volume de dialysat péritonéal infusé, une part plus ou moins importante de la membrane péritonéale participe aux échanges. Il s'agit d'un recrutement de surface péritonéale. La comparaison de différents volumes de dialysat péritonéal infusé montre un gain de surface péritonéale jusqu'à un volume voisin de 1400 ml/m². Au-delà, il n'y a plus de recrutement de surface péritonéale complémentaire. Ce phénomène de recrutement péritonéal est pour une large part l'explication de l'hyperperméabilité péritonéale purement fonctionnelle en cas d'utilisation d'un faible volume de dialysat péritonéal. Une telle prescription faible volume de dialysat péritonéal est habituelle chez le petit enfant, réputé hyperperméable, en fait hyperperméabilité fonctionnelle par modification du ratio volume/surface péritonéale. La prescription du volume de dialysat péritonéal infusé par cycle est un élément fondamental dans la prescription de la dialyse péritonéale. Le plus souvent, une prescription de 1000 ml/m² est utilisée par cycle en dialyse péritonéale automatisée. En cas de volume plus faible, un risque d'hyperperméabilité fonctionnelle peut être généré, en cas de volume plus élevé, une surveillance attentive de la tolérance est nécessaire, tout particulièrement par la mesure de la pression intrapéritonéale. Conclusion Les échanges réalisés au décours d'un cycle de dialyse péritonéale reposent sur les transferts au travers de la membrane péritonéale. Cette dernière est essentiellement à considérer comme une paroi vasculaire composée par trois pores. Le recrutement du péritoine fonctionnel est dépendant de la position du sujet et du volume prescrit. La surveillance de la tolérance d'un volume intrapéritonéal fait appel, entre autre, à la mesure de la pression intrapéritonéale LE CATHETER DE DIALYSE PERITONEALE EN PEDIATRIE La mise en route et la survie de la dialyse péritonéale dépendent directement du cathéter péritonéal, de son fonctionnement et de sa morbidité. Le choix du cathéter péritonéal doit répondre aux besoins variables des enfants, à leur âge, leur autonomie (propreté, marche) et aux handicaps associés. Le cathéter péritonéal le plus utilisé est de type Tenckhoff avec manchon. Son insertion est chirurgicale, à partir d'un orifice d'entrée cutané, situé en sus-ombilical avec un positionnement de l'extrémité intrapéritonéale du cathéter dans le cul-de-sac de Douglas, mais para-médian. La sortie cutanée du cathéter est influencée par l'acquisition de la propreté : tant que l'enfant est porteur de langes, la sortie du cathéter est en direction latérale ou crâniale, mais en cas de propreté acquise la direction est caudale, en évitant les zones de pli. Le placement du cathéter est préférentiellement à gauche, pour d'une part, laisser libre la fosse iliaque droite en vue d'une greffe rénale, et pour d'autre part, bénéficier du péristaltisme descendant du côlon gauche, favorisant le maintien du cathéter au fond de la cavité péritonéale. Par contre, en cas de gastrostomie, par tube ou bouton, le cathéter est mis à droite. La résection du tablier épiploïque n'est habituellement pas nécessaire pour le bon fonctionnement du cathéter, par contre, la situation de son extrémité distale influence la qualité de la dialyse (douleur, drainage, volume résiduel). L'utilisation dès sa mise en place évite une obstruction précoce, mais facilite les fuites péritonéales et les douleurs : la surveillance de la pression intrapéritonéale devrait limiter ces risques. Le cathéter péritonéal de type Tenckhoff est le plus utilisé en pédiatrie. Il est disponible avec un ou deux manchons et une longueur intrapéritonéale variable de 6,2 à 15 cm. L'extrémité intra-abdominale est droite ou spiralée, dite en queue de cochon, l'extrémité de sortie cutanée est droite ou en col de cygne. Le choix d'un cathéter à extrémité intra-abdominale en queue de cochon associé à une omentectomie partielle exposerait à un moindre risque d'obstruction épiploïque. Le choix d'une extrémité de sortie cutanée en col de cygne serait corollée à un moindre risque de péritonite. En cas d'utilisation d'un cathéter à deux manchons de Dacron, le manchon interne est utilisé pour réaliser l'étanchéité péritonéale, le manchon externe doit strictement être placé à distance de l'orifice cutané, au minimum 1 à 2 cm, tout en évitant une insertion dans les tissus graisseux sous-cutanés. L'immobilisation du cathéter, facteur de cicatrisation est essentielle. Le premier pansement chirurgical est effectué entre le 5e et le 7e jour postopératoire. Une antibiothérapie prophylactique débutée quelques heures avant la pose est habituellement poursuivie 48 à 72 heures. Il nous paraît essentiel de surveiller la cytologie du dialysat quotidiennement, afin d'essayer de différencier la réaction leucocytaire avec faible pourcentage de polynucléaires liée à la pose du cathéter, transitoire et régressive et l'infection péritonéale avec réaction leucocytaire riche en polynucléaires. La survie du cathéter est directement corrélée à l'expérience de l'équipe médico-chirurgicale, 30 à 80 % à un an. Les causes de perte de cathéter sont dominées par l'infection de l'orifice externe ou l'obstruction du cathéter. Bien que les attitudes soient très différentes d'une équipe à une autre et d'un pays à un autre, les recommandations actuelles pour le choix et la pose du cathéter péritonéal chez l'enfant semblent être : pose chirurgicale sous anesthésie générale, en étroite collaboration avec le néphrologue pédiatre, utilisation différée, si possible, cathéter de Tenckhoff à deux manchons (diminuant le risque de péritonite) ou à un manchon (diminuant le risque d'infection de l'orifice externe), une extrémité intrapéritonéale droite ou en queue de cochon, cette dernière étant à préférer en cas de repose de cathéter pour obstruction, une extrémité cutanée abdominale avec sortie caudale ou latérale, en fonction de la propreté acquise, un choix de l'orifice de pénétration péritonéale en sus-ombilical chez le nourrisson, en sous-omibilical chez le grand enfant, celui de l'orifice de sortie abdominale, en dehors des plis, des soins de l'orifice externe avec pansement occlusif, une immobilisation parfaite du cathéter. La surveillance de l'orifice externe par un score paraît importante pour adapter la prise en charge : SCORE DE SURVEILLANCE OEDEME 0 + ++ ROUGEUR 0 + ++ CROUTE 0 + ++ DOULEUR 0 + ++ SUINTEMENT 0 + ++ SCORE : /10 PRESCRIPTION DE LA DIALYSE PERITONEALE : Quelque soit la modalité utilisée, la prescription de la dialyse péritonéale fait appel à deux principaux paramètres d'une part, le volume de remplissage intrapéritonéal, d'autre part, le temps de stase intrapéritonéale. Volume de dialysat intrapéritonéal (VIP) : La prescription du VIP en pédiatrie reste relativement empirique 30 à 50 ml/kg ou 600 à 1 200 ml/m². Le volume prescrit est plus faible chez le nourrisson et le nouveau-né par rapport au plus grand enfant, il est plus faible en position debout (DPCA) qu'en position couchée (DPA). Un temps d'adaptation est nécessaire à la tolérance d'un VIP, son augmentation se doit d'être progressive, surtout en période postopératoire. Par la suite, l'augmentation est fonction des besoins cliniques, pondérée par la tolérance analysée au mieux par la mesure de la pression intrapéritonéale. VIP maximal toléré : La prescription du VIP est en premier lieu adaptée à la tolérance de remplissage péritonéal : VIP maximal toléré. Un excès de volume est un facteur de morbidité : douleurs, dyspnée, hydrothorax, hernie, hydrocèle vaginale, reflux gastro-oesophagien avec anorexie, perte d'ultrafiltration par drainage lymphatique favorisé. Le VIP maximal toléré individuel, variable avec le temps est lié à un phénomène d'accoutumance. Son appréciation est subjective, mais mérite une approche objective. Des mesures spirométriques ou l'indice d'occlusion de la veine cave inférieure sont supplantées en pratique clinique par la simplicité et la reproductibilité de la mesure de la pression intrapéritonéale. Ainsi, le VIP quelque soit l'âge, ne devrait jamais entraîner une PIP supérieure à 18 cm H20 chez le sujet en position couchée. Le VIP maximal toléré est d'autant plus faible que le sujet est jeune, et que le temps passé en dialyse péritonéale est court. Ainsi, en postopératoire immédiat chez l'enfant, il convient d'utiliser des VIP de 10 ml/kg par cycle, au maximum. VIP maximal efficace : La prescription du VIP est corrélée à l'efficacité dialytique, d'où la recherche d'un VIP maximal efficace. L'épuration dialytique est proportionnelle au VIP prescrit. Cette relation n'est cependant linéaire que pour certaines molécules, tout particulièrement l'urée. Cette relation est limitée par un volume maximal efficace, au-delà duquel toute augmentation du VIP entraîne une perte d'efficacité dialytique. La position semble influencer pour un même VIP l'efficacité dialytique : chez l'enfant en position couchée, la saturation en toxines urémiques est 15 à 20 % supérieure qu'en position debout pour un même VIP. Le VIP maximal efficace semble être voisin de 1 400 ml/m²/cycle, lié à une recrutement de surface péritonéale efficace. VIP et perméabilité péritonéale : La membrane péritonéale de l'enfant et plus encore celle du nourrisson apparaît comme hyperperméable lors d'un test de perméabilité péritonéale (TEP), par rapport aux caractéristiques péritonéales notées chez l'adulte. Plus le VIP est faible, plus hyperperméable apparaît le péritoine. En fait, lors d'un TEP, la perméabilité péritonéale, au moins pour l'urée et le glucose serait la même, quelque soit l'âge, si le VIP testé est au moins égal à 1 200 ml/m². Ceci correspond au recrutement " maximal " de surface péritonéale efficace. En pratique clinique, le VIP prescrit par cycle demeure, même en position couchée, inférieur à ces valeurs, surtout chez le jeune enfant, expliquant la relative hyperperméabilité péritonéale fonctionnelle notée chez le petit enfant. Optimisation du VIP : L'optimisation de la prescription du VIP est une nécessité pour améliorer la tolérance et l'efficacité. Le suivi individuel de la pression intrapéritonéale devrait aider à mieux apprécier la tolérance. L'augmentation du VIP devrait se faire par palier pour favoriser l'induction progressive d'une tolérance. Le VIP optimisé devrait réduire l'hyperperméabilité habituellement notée chez l'enfant. L'augmentation du VIP est néanmoins limitée. D'une part, l'élévation concomitante de la PIP est un facteur de perte d'ultrafiltration. D'autre part, un VIP peut devenir maximal en terme d'efficacité dialytique pour un temps de contact donné, son augmentation au-delà de ce volume ne permettant plus aucun gain, bien au contraire une perte d'efficacité, " peak volume ", vraisemblablement voisin de 1400-1500 ml/m². Conclusion : La prescription du VIP est individuelle. Il est plus faible chez le nourrisson que chez l'enfant. La meilleure tolérance au volume le plus élevé est obtenue en position couchée. La position couchée permet un recrutement maximal de surface péritonéale efficace. TEMPS DE CONTACT INTRAPERITONEAL : TIP Les échanges entre la cavité péritonéale remplie de dialysat et les capillaires intestinaux sont régis par des principes de diffusion et de convection. Le drainage lymphatique est principalement influencé par la PIP. La capacité d'épuration dialytique est surtout fonction du coefficient de perméabilité péritonéale, du gradient de concentration, des volumes d'échanges, des types de molécules et peut-être de l'âge du patient . Le TIP influence directement le taux de saturation, par exemple en urée, ou de désaturation, par exemple en glucose, du dialysat pour un même VIP, pour une position donnée. Le test d'équilibre péritonéal (TEP) permet d'apprécier ces caractéristiques. Le temps de croisement de la courbe dialytique de saturation en urée et de désaturation en glucose définit le temps APEX. Valeurs normales : APEX (min) 18 à 71 min ; 36,7 * 5,8 min PPT (min) 105 à 238 min ; 147,9 * 7,6 min valeurs normales individuelles ; temps d'UF optimale = temps APEX Ce temps APEX est un indice de prescription du temps de contact optimal pour assurer pour un VIP donné une ultrafiltration et une épuration de l'urée optimale. Un temps de contact plus long réduit les capacités d'ultrafiltration par perte de gradient osmotique, lié à la perte de glucose dialytique, progressivement réabsorbé par le patient. Un temps de contact plus long assurera une saturation optimale du dialysat en toxines urémiques. Néanmoins, la vitesse de saturation du dialysat est variable, selon la molécule considérée. Le Na, la créatinine et le phosphate nécessitent des TIP plus longs pour atteindre le même taux de saturation que l'urée. Le temps de purification des phosphates défini pour une saturation de dialysat de 60 % en phosphates est voisin de 4 fois le temps APEX. Un temps de contact long favorisera des toxines urémiques à diffusion lente. Un cycle long de DPCA ou un ventre plein le jour à la suite d'une DPA nocturne favorisent l'épuration de molécules comme la créatinine, le Na ou le phosphate, par rapport à des cycles courts effectués la nuit en DPA. Mais ce cycle long favorise également la déperdition protidique particulièrement majorée chez le petit enfant. L'utilisation du péritoine en tant que membrane de dialyse nécessite la connaissance, l'appréciation et le suivi individuel du patient, afin d'optimiser la prescription du VIP, de TIP, en fonction des besoins évolutifs des patients. Les temps de contact courts, ainsi que les VIP faibles privilégient l'ultrafiltration. Les temps de contact longs, ainsi que les VIP élevés privilégient l'épuration. Certaines toxines urémiques sont dépendants du volume, cf l'urée car leur vitesse de diffusion est rapide, d'autres sont dépendantes du temps, cf les phosphates car leur vitesse de diffusion est lente.   ULTRAFILTRATION EPURATION DIALYTIQUE Temps de contact Court   maintient du gradient  osmotique   diminution du temps  de diffusion Long   perte du gradient  osmotique   augmentation du  temps de diffusion Volume Intraperitoneal Faible   diminution de la  charge de glucose   PIP basse   diminution du  volume de diffusion Important   augmentation de la  charge de glucose   PIP élevée   augmentation du  volume de diffusion Variations de l'efficacité dialytique (ultrafiltration et/ou épuration) en fonction du temps de contact et du volume intrapéritonéal prescrits (PIP : pression intrapéritonéale). efficacité augmentée, efficacité diminuée] PRESCRIPTION DE LA DPCA En DPCA 4 à 5 échanges sont nécessaires et suffisants. Le VIP pour les cycles de jour (800 ml/m²) est généralement plus faible que le VIP pour le cycle de la nuit (1 000 ml/m²). Le système de tubules en Y est le plus utilisé. Il diminue le risque de péritonite et permet d'être ventre plein et libre de tout sachet quelque soit le volume initial de la poche (système déconnectable). Le dialysat isotonique est le plus souvent utilisé pour l'ensemble des poches. En cas de nécessité, cette prescription initiale de la DPCA est adaptée en augmentant le nombre de cycles, mais au-delà de 5 cycles/jour, la charge pour la famille devient difficile à accepter au long court. Le VIP doit être optimisé, augmenté, par paliers, sous contrôle clinique et paraclinique (mesure de la PIP). En cas de besoin d'ultrafiltration, un dialysat hypertonique est utilisé, souvent pendant l'échange de nuit ; il convient de se souvenir de la perte progressive du gradient osmotique glucosé avec le temps, rendant parfois nécessaire l'utilisation du dialysat hypertonique en cycle court pour induire une bonne ultrafiltration. L'icodextrine, polymère de glucose à pouvoir osmotique plus long, représente une alternative. En cas de problème nutritionnel une poche avec des acides aminés peut être utilisée. PRESCRIPTION DE LA DPA La nécessité d'utilisation de plus de 5 cycles de dialyse péritonéale par jour, ou les pertes de fonction rénale résiduelle imposent le transfert en dialyse péritonéale automatique. Cette dernière était effectuée avant 1980 en mode dialyse péritonéale intermittente, à savoir 3 séances/semaine, de 12 à 18 heures chacune. Actuellement, la DPA est effectuée en mode de dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC) sous la forme d'une séance nocturne tous les jours, séance de 8 à 12 heures. Au cours d'une telle séance, la durée de chaque cycle est plus courte, voisine d'une heure chez le nourrisson, plus longue, voisine de 2 heures chez le grand enfant. Le VIP par cycle est de 1 000 ml/m², adapté en fonction du besoin et de la tolérance. Le dialysat utilisé est le dialysat isotonique. En cas de besoin d'ultrafiltration, un mélange 2/3 dialysat isotonique, 1/3 de dialysat hypertonique est prescrit. En cas de nécessité d'augmentation de la dose de dialyse, le ventre est maintenu plein le jour, parfois même une poche manuelle est à effectuer le soir avant le branchement au cycleur pour la nuit. L'efficacité dialytique, ainsi que la tolérance du cathéter peut être améliorée au cours d'une séance nocturne, en utilisant le principe de la dialyse fluctuante. Il s'agit d'augmenter le débit de dialysat horaire, en remplaçant fréquemment une proportion du dialysat infusé. Habituellement, 60 à 80 % de volume infusé sont remplacés, plusieurs fois par heure pour obtenir un débit horaire de 60 à 80 ml/kg/h de dialysat. Cette technique de dialyse péritonéale fluctuante est particulièrement adaptée en cas de douleurs lors du drainage, et pour optimiser au maximum la prescription dialytique. Elle représente un coût économique non négligeable. SURVEILLANCE DE LA DIALYSE PERITONEALE La prescription de la dialyse péritonéale nécessite la détermination du volume intrapéritonéal et du temps de contact. Le volume intrapéritonéal est augmenté progressivement, sous surveillance clinique et mesure de la PIP. Le test de perméablité péritonéale permet pour un volume prescrit de vérifier l'adéquation temps de contact et qualité d'épuration. Il convient de se souvenir qu'un temps de contact court favorise l'ultrafiltration et l'épuration d'urée, alors qu'un temps de contact long favorise l'épuration de molécules à diffusion plus lente, tel le phosphate. Ainsi, les nourrissons qui habituellement ne tolèrent qu'un faible volume de remplissage intrapéritonéal ont besoin d'un temps de contact court pour limiter la rétrofiltration du dialysat (perte de gradient osmotique glucidique). Cette situation entraîne la fréquente nécessité de l'utilisation de la dialyse péritonéale automatique chez le nourrisson. Le choix entre DPCA et technique de dialyse péritonéale automatique, est non seulement fonction de la perméabilité péritonéale, mais également de la clairance rénale résiduelle. En cas d'anurie, il est exceptionnel que la DPCA permette une efficacité dialytique suffisante. DIALYSE PERITONEALE ADEQUATE Il est habituel de définir l'adéquation d'une dialyse péritonéale par la mesure de la clairance de créatinine hebdomadaire et la mesure du KT/V de l'urée. Il n'existe pas de norme spécifique à l'enfant, et les normes adultes sont à considérer comme la dose minimale de dialyse à appliquer. Ainsi, en DPCA, la clairance de la créatinine devrait être supérieure ou égale à 60 l/1,73 m²/semaine et le KT/V hebdomadaire supérieur à 2, alors qu'en dialyse péritonéale automatique, un minimum de 63 l de clairance de la créatinine et un KT/V minimum de 2,1 est souhaité. L'adéquation de la dialyse péritonéale ne peut en aucun cas se limiter à ces paramètres d'épuration des toxines urémiques. Elle doit par ailleurs considérer l'état d'hydratation, afin de maintenir le sujet au poids sec, avec une tension artérielle normale et un faible risque cardiovasculaire. L'adéquation de la dialyse s'oppose également sur une bonne adéquation nutrition-épuration et les différents effets contrôle de l'anémie, croissance... LES COMPLICATION DE LA DIALYSE PERITONEALE CHEZ L'ENFANT La péritonite demeure la principale complication de la dialyse péritonéale : plus de 50 % des enfants feront leur première péritonite avant le 9e mois de traitement. Sa répétition peut conduire à l'abandon de la technique. La péritonite est le plus souvent d'origine bactérienne, rarement mycotique, virale ou parasitaire. Le germe le plus fréquemment en cause est le staphylocoque épidermidis ou aureus. Son origine est souvent une contamination par les mains sales. Sa prévention repose sur une recherche et un traitement du portage chronique nasal et surtout une aseptie lors des changements de poches. La péritonite peut également révéler une pathologie intra-abdominale (appendicite) ou être chimique (toxicité-allergie). La péritonite nécessite le plus souvent une hospitalisation initiale avec traitement antibiotique intrapéritonéal. Le petit enfant est plus exposé que le grand enfant aux risques de péritonite. Le type de matériel utilisé (tubulures en Y) et la technique de pose de cathéter avec double manchon permettent de réduire la fréquence des péritonites. Le diagnostic d'infection péritonéale est habituellement effectué devant le changement d'aspect de liquide péritonéal devenant trouble. Plus rarement, une fièvre, une altération de l'état général ou des douleurs abdominales amènent le diagnostic. L'infection péritonéale est définie par un dialysat contenant plus de 100 Globules Blancs/mm3, dont plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles. Devant cette infection péritonéale potentielle, il convient d'effectuer une culture du dialysat en insistant sur la nécessité de l'analyse de culture précoce, mais également après un délai de 5 à 7 jours. Une recherche de l'étiologie est indispensable : faute d'asepsie, infection de l'orifice cutané avec tunellite, infection urinaire, problème digestif, ou maladie intercurrente…En cas de liquide trouble, mais d'une faible teneur en polynucléaires neutrophiles, une étiologie virale est à suspecter (liquide trouble riche en lymphocytes ; oreillons…), ou une infection mycotique (liquide riche en éosinophiles ; mauvais état général, gastrostomie, antibiothérapie préalable…). Le traitement par céphalosporine de 3e génération, à spectre antipseudomonas (Ceftazidime), associée à un glycopeptide antistaphylococcique (Vancomycine ou Teicoplanine) permet par ce choix initial empirique une guérison de plus de 90 % des péritonites. Néanmoins, devant l'éclosion de résistance bactérienne aux antibiotiques, il est proposé, tout particulièrement chez l'adulte, d'utiliser initialement une céphalosporine de 1ère génération associée à un aminoside. Cette antibiothérapie initiale, céphalosporine de 1ère génération associée à un aminoside, n'assure qu'à peine plus de 60 % de guérison. Une réévaluation est proposée à la 48e heure, en fonction de l'évolution clinique, biologique et des résultats bactériologiques. Devant cette faible efficacité, l'association C1G et C3G est préconisée chez l'enfant en alternative à l'utilisation d'une association C3G et glycopeptide réservée à l'enfant en situation de risque vital (moins de 2 ans, bactérienne ou septicémie, altération de l'état général…). La durée de l'antibiothérapie ne devrait pas être inférieure à 10 jours et mérite d'être prolongée en cas de germe agressif, tout particulièrement d'isolement de pyocyanique ou de staphylocoque. La voie d'administration est généralement intrapéritonéale. En cas de difficulté, l'administration par voie générale, parfois sous couvert d'un arrêt temporaire de la dialyse péritonéale représente une alternative. Les autres complications de la dialyse péritonéale : La fréquence des hernies est grande, surtout chez le petit enfant, le garçon,(orifice péritonéo-vaginal : hernie scrotale ou hydrocèle). La ligature du canal péritonéo-vaginal est souvent nécessaire. Les autres complications sont fuite péritonéale : orifice cutané, hémothorax , obstruction du cathéter (frange épiploïque) , hémopéritoine (pathologie ovarienne, Meckel…), perturbations métaboliques, pertes péritonéales, anorexie, vomissements. En fait, le contrôle de la tension artérielle et du poids sec est une difficulté chez l'enfant en dialyse péritonéale. Il est habituel d'avoir une tendance hypertensive après quelques mois de dialyse péritonéale, malgré un maintien à un poids sec apparemment adapté. Ce poids sec adapté peut être lié à des ultrafiltrations, préférentiellement en eau libre, sans bilan sodé négatif. Conclusion : La dialyse péritonéale est la modalité d'épuration extrarénale chronique la plus souvent utilisée chez l'enfant. Elle repose sur la connaissance de la perméabilité péritonéale et son évaluation. La DPA avec cycleur et séance nocturne est la modalité la plus souvent prescrite. La péritonite reste la principale complication, dont la fréquence contraste souvent avec la faible gravité. La dialyse péritonéale avec fonction rénale résiduelle représente la meilleure alternative dans l'attente d'une transplantation rénale. La dialyse péritonéale, mieux que l'hémodialyse préserve la fonction rénale résiduelle. POSOLOGIE INDICATIVE DES ANTIBIOTIQUES PAR VOIE INTRAPERITONEALE (vérifier tolérance, cl rénale résiduelle, taux sg) Antibiotiques Dose de charge Dose d'entretien BACTRIM 4 ml/l 1 ml/l FORTUM 500 mg/l 125 mg/l* CLAFORAN 500 mg/l 125 mg/l* VANCOMYCINE*** 15 mg/kg 30 à 50 mg/l TEICOPLANINE*** 7,5 mg/kg 20 à 40 mg/l** FOSFOMYCINE 15 mg/kg 125 mg/l NEBCINE 1,7 mg/kg 4 - 8 mg/l AMIKLIN 7,5 mg/kg 30 mg/l BAYPEN 60 mg/kg 250 mg/l PIPERICILLINE 100 mg/kg 250 mg/l TICARPEN 100 mg/kg 250 mg/l ZINNAT 15 mg/kg 250 mg/l AUGMENTIN 500 mg/l 125 mg/l* RIFAMPICINE 20 mg/kg 150 mg/l TIENAM 15 mg/kg 100 - 200 mg/l CIFLOX 3 mg/kg** 25 mg/l** ANCOTIL 25 mg/kg 250 mg/l DAKTARIN 300 mg/l 50 mg/l TRIFLUCAN 150 mg/l 50 mg/l (6 à 4 µg/ml in serum) * Attention : si diurèse résiduelle (discuter l'augmentation des doses) ** après dose de charge : possibilité per os (3 à 5 mg/kg/j) *** les aminoglycopeptides peuvent être donnés en discontinu, avec des doses de charge majorées TEST D'EQULIBRATION PERITONEALE (TEP) INDICATION : Surveillance de la perméabilité péritonéale. Détermination des temps APEX et purification du phosphate (fig. 1). MATERIEL Dianeal ; 1 000 ml/m²/ou volume réellement prescrit concentration 1.36 ou 2.25 ou 3.86 (selon l'indication). Poche tubulure Y (Baxter). METHODE * Drainage complet de la cavité abdominale. * Infusion du volume (le volume non utilisé de la poche sera drainé dans la poche sortie). * Mobilisation du sujet en décubitus latéral G-D, 2 à 3 x (homogénéisation volume infusé et volume résiduel intrapéritonéal) ; durée 2-3 minutes. * Sortie de 10 % du volume infusé (exemple 25 ml si 250 ml infusé) : valeur T0 ; prélèvement de 3 ml de dialysat T0) ; réinfusion du volume restant (22 ml dans l'exemple) puis faire idem T30 min T1h T2h T3h T4h. Remarques : - T0 = mélange volume résiduel et volume infusé (et non pas concentration du Dianeal), - discuter chez le petit enfant T15 T30 T1h T2h, - discuter chez tous les enfants l'arrêt à T2h, - faire en gros 4 pélèvements par TEP, - prévenir le laboratoire pour les concentrations de glucose élevées et noter technique de dosage de la créatinine (correction à faire si non enzymatique), Prélever l'échantillon sanguin soit T0 Tfin et faire moyenne soit T1/2 TEP (suffisant) Noter volume total drainé à la fin TEP, volT = volD + prélèvements (déterminer UF) INTERPRETATION - D/D0 glucose D/P urée, créatinine, phosphore : temps APEX et PPT (fig 1) - noter Vol UF, - noter PIP/Volume intrapéritonéal, - noter variations du Na dialytique. Remarques : plus le volume intrapéritonéal est faible, plus le péritoine apparaît hyperperméable. Journal de l'Association des Techniciens de Dialyse Copyright ATD Infos - N°15 - Février 2002