D ialyse péritonéale : Règles de prescription, application à la dialyse péritonéale continue ambulatoire Dr. C. HAULER - Médecine Interne Néphrologie - CH Mulhouse   Les progrès de l'épuration extra-rénale ont permis d'offrir une longue survie aux insuffisants rénaux chroniques ainsi qu'une qualité de vie souvent compatible avec une activité socio-professionnelle normale. La DPCA est une technique de dialyse péritonéale dans laquelle les échanges sont exclusivement manuels. Elle reste la technique de dialyse péritonéale la plus utilisée dans le monde. Classiquement, les patients réalisent 4 cycles de 2 à 3 litres chacun pendant les 24h, 7j/7. Trois cycles diurnes de 4 heures environ et 1 cycle long nocturne. L'objectif à atteindre est une dialyse péritonéale adéquate obtenue grâce à une dose de dialyse suffisante mesurable par le KT/V hebdomadaire de l'urée et la clairance hebdomadaire de la créatinine. Les cibles fixées sont d'au moins 2,1 pour le premier, et de 70 litres /semaine pour le second. Ces deux paramètres sont évalués régulièrement. La DPCA est une méthode de dialyse qui a ses limites. En effet, le volume intra-péritonéal infusé peut être majoré à 2,5 litres, rarement à 3 litres, et le nombre d'échanges quotidiens ne peut aller au-delà de 4 en raison d'une contrainte trop lourde pour le patient. Lorsque ces limites sont atteintes, un relais par la DPA voire un transfert en hémodialyse. Généralités La DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) est une technique de dialyse à domicile, dans laquelle les échanges sont exclusivement manuels Il existe deux modalités de traitements : - Patient autonome - Patient dépendant d'une aide à la manipulation :le plus souvent une équipe d'infirmières libérales, plus rarement le Cette technique utilise des cycles longs Les manipulations sont nécessairement diurnes et peu nombreuses . De façon classique, 4 cycles de 2 à 3 litres chacun sont réalisés pendant les 24 heures. Trois cycles diurnes de 4 heures environ chacun et un long cycle nocturne. La DPCA est habituellement quotidienne 7 jours sur 7 Chaque cycle comprend trois phases 1. Infusion par gravité 2. Stagnation de 4 heures environ 3. Drainage par gravité Facteurs conditionnant la DPCA La fonction rénale résiduelle : la contribution d'une FRR même modérée, est très importante en termes d'équilibre hydrosodé et d'épuration . Les critères anthropométriques : la surface corporelle donne une idée de la masse de toxines à épurer. La perméabilité péritonéale : évaluation de la surface d'échange péritonéale fonctionnelle par des tests de perméabilité péritonéale : Le PET test et le temps APEX. Le test de référence international est le PET test (Peritoneal Equilibration Test) décrit par Twardowski. Il repose sur le rapport après 4 heures de stase du taux de créatinine dans le dialysat sur le taux de créatinine dans le sang. Il permet d'évaluer la capacité du péritoine en terme d'épuration. Cet examen devrait être réalisé après un délai de 1 à 2 mois après le début de la DP et recontrôlé 1à 2 fois par an.Il permet de déceler les éventuelles modifications de la membrane. Le Temps APEX (Accelerated Peritoneal Equilibration Examination) décrit par le Dr Verger en 1991. Ce test est basé sur les courbes d'équilibration sur 2 heures de l'urée et du glucose . Le temps APEX est le temps déterminé par le point de croisement de la courbe d'équilibration de l'urée et de la courbe de désaturation du glucose. Objectif : la DP adéquate La dialyse adéquate permet au patient de retrouver une qualité de vie et une espérance de vie se rapprochant de celle d'un sujet normal. L'adéquation d'un traitement par dialyse a pour but de prévenir les complications de l'insuffisance rénale chronique. Le critère principal d'adéquation est la dose de dialyse mais l'équilibre hydrosodé et la prévention de la dénutrition sont d'autres critères qu' il convient de surveiller régulièrement. Les critères d'adéquation - Critère principal : la dose de dialyse. La dose de dialyse minimale est la quantité de dialyse compatible avec un bon état général à court terme en l'absence de signes évidents d'urémie (anorexie, nausées, insomnie…) Cette dose peut être mesurée par 2 critères objectifs : le Kt /V de l'urée par semaine et la clairance de la créatinine par semaine. - Les autres critères : L'équilibre hydrosodé. Les paramètres nutritionnels. Les critères quantifiables d'efficacité Le Kt / V hebdomadaire de l'urée et la clairance hebdomadaire de la créatinine (L / semaine/1,73 m2 rapporté à la surface corporelle standard de l'adulte). Ils permettent la mesure de la quantité épurée afin d'évaluer l'adéquation de la prescription. Le principe repose sur l'addition des clairances péritonéale et rénale lorsqu'il y a encore une diurèse résiduelle. Les cibles ont été fixées à plus de 70 litres par semaine pour la clairance normalisée de la créatinine et à plus de 2,1 pour le Kt/V hebdomadaire de l'urée. Il est important de mesurer régulièrement ces paramètres (tous les 4 à 6 mois) car ils peuvent se modifier au cours du temps et notamment à la suite d'une baisse de la diurèse (Par ex : 1ml / mn de clairance résiduelle de la créatinine fournit 10 litres supplémentaires d'épuration hebdomadaire). Les autres critères d'adéquation L'équilibre hydro sodé : les éléments de surveillance : Poids Chiffres de pression arterielle. Apparition d'oedèmes des membres inférieurs. Comment parvenir à une déplétion hydro sodée efficace : Par le régime sans sel. Par la composition des solutés (poches hypertoniques). Les critères nutritionnels : leur valeur absolue est corrélée à la survie des malades. L'albuminémie doit être > ou = à 32 g /l. La préalbumine. Le taux de catabolisme protidique normalisé (nPCR) : doit être > à 1,2g/kg/j. Les limites de la DPCA Bien que la DP permette au patient de conserver plus longtemps qu'en hémodialyse une FRR, celle ci tend à la longue à diminuer, voire à disparaître. De plus, la perméabilité péritonéale peut également se modifier au cours du temps après notamment plusieurs péritonites ou l'utilisation d'un nombre excessif de poches riches en glucose. Il faut alors adapter la quantité de dialyse pour maintenir le Kt /V de l'urée et la clairance totale de la créatinine au dessus des valeurs minimales préconisées. Quatre solutions sont possibles : 1) Augmenter les volumes infusés en passant de 2 litres à 2,5 litres, voire à 3 litres par cycle en fonction du gabarit du malade. 2) Augmenter le nombre d'échanges quotidiens , mais au delà de 4 échanges la contrainte est difficilement supportable par le patient . 3) Relais par la DPA 4) Recours à l'hémodialyse CONCLUSION La DPCA permet une prescription personnalisée, suivie, et adaptable dont il est indispensable de connaître les limites.   Journal de l'Association des Techniciens de Dialyse Copyright ATD Infos - N°16 - Juin 2002